Qu’est-ce que la greffe de cornée ?

Quelques explications en vidéo et dans les articles ci-dessous (choisissez la langue de la vidéo à votre convenance en cliquant sur le petit bouton en haut de la vidéo)

Vous devez bénéficier d’une greffe de cornée, que devez-vous savoir sur l’intervention ?

Il existe plusieurs types de greffes de cornée dont les principales sont les suivantes :

  La greffe transfixiante qui remplace toute l’épaisseur cornéenne.

  La greffe lamellaire antérieure où l’on remplace toute l’épaisseur cornéenne sauf une fine couche appelée endothélium cornéen.

  La greffe endothéliale dans laquelle on remplace uniquement une fine couche malade appelée endothélium cornéen.

 

Differents types de greffes de cornee

Chaque type de greffe a son indication propre selon la pathologie cornéenne et la sévérité de l’atteinte :

  Dans plus de 60% des cas, seul l’endothélium cornéen est malade (dystrophie de Fuchs, Cornea Guttata ou décompensation endothéliale post chirurgie), une DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) ou greffe endothéliale pure est alors indiquée.

  Dans 20 à 30% des cas, c’est la partie antérieure de la cornée qui est malade (comme dans le kératocône). Une greffe lamellaire antérieure ou DALK (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty) est alors indiquée.

  Lorsque la cornée est malade dans sa totalité, il est nécessaire de réaliser une greffe transfixiante.

Comment se déroule la chirurgie de greffe de cornée :

Greffe endothéliale pure : DMEK

L’intervention :

  L’intervention se déroule en général sous anesthésie loco-régionale et une hospitalisation d’une nuit est conseillée.

  Il n’y a pas de douleur, ni pendant, ni après l’intervention.

  Il est nécessaire de rester allongé sur le dos les premières 5h qui suivent l’intervention. Il est également important de dormir sur le dos la première nuit.

  En cas de douleur intense, il faut prévenir le personnel soignant. Une élévation de la pression de l’œil est une complication rare de l’intervention qui entraine une douleur à la tête et autour de l’œil. Un examen est alors nécessaire et un traitement spécifique est mis en place afin d’atténuer la douleur et de diminuer la pression intra-oculaire.

 

Premier jour post-opératoire :

  Le premier jour post-opératoire, un examen ophtalmologique permet de vérifier la bonne position et la bonne adhérence du greffon.

  A ce stade, il est possible de ressentir des picotements ou des sensations de grains de sable sans réelle douleur.

  La vision est encore trouble.

 

Première semaine post-opératoire :

  Pendant la première semaine post-opératoire, les sensations de grains de sables vont progressivement s’atténuer. Un traitement post-opératoire à base de gouttes oculaires est à respecter (en général 4 à 6x par jour pour le premier mois). L’acuité visuelle s’améliore lentement. Un contrôle ophtalmologique permet de confirmer la bonne adhérence du greffon. En cas de décollement périphérique du greffon (3 à 10% des cas), il peut être nécessaire de le réappliquer. Cela ne nécessite pas, dans la majorité des cas, une reprise au bloc opératoire mais une intervention qui peut être réalisé lors de la consultation.

 

Premier mois post-opératoire :

  L’acuité visuelle est bien améliorée et va continuer à progresser jusqu’à 6 mois post-opératoire.

  Le traitement post-opératoire doit être poursuivi, notamment les gouttes antirejet.

 

 

Greffe lamellaire antérieure et greffe transfixiante :

L’intervention :

  L’intervention se déroule sous anesthésie générale et une hospitalisation d’une nuit est conseillée.

  Après l’intervention, un pansement et une coque en plastique couvrent l’œil.

  En cas de douleur intense, il faut prévenir le personnel soignant. Une élévation de la pression de l’œil est une complication rare de l’intervention qui entraine une douleur à la tête et autour de l’œil. Un examen est alors nécessaire et un traitement spécifique est mis en place afin d’atténuer la douleur et de diminuer la pression intra-oculaire.

 

Premier jour post-opératoire :

  Le premier jour post-opératoire, le pansement est retiré et un examen ophtalmologique permet de vérifier le greffon et les points de sutures.

  Il est normal d’avoir des picotements, une sensation de grain de sable dans les yeux et des larmoiements. Il est aussi normal d’avoir du mal à ouvrir les yeux.

  A ce stade, la vision est encore très trouble.

 

Première semaine post-opératoire :

  Pendant la première semaine post-opératoire, les sensations de grains de sables vont progressivement s’atténuer.

  Un traitement post-opératoire à base de gouttes oculaires est à respecter (en général 4 à 6x par jour pour le premier mois).

  Un contrôle ophtalmologique permet de confirmer la bonne cicatrisation du greffon.

  La vision est encore trouble et ne va s’améliorer que progressivement à partir du premier mois.

 

Premier mois post-opératoire :

  A ce stade, il y a peu de gêne, pas de douleur.

  L’acuité visuelle est améliorée.

  Le traitement post-opératoire doit être strictement poursuivi, notamment les gouttes antirejet.

La vision se stabilise au bout de quelques mois mais la présence des points de suture engendre en général un astigmatisme qui gêne la vision nette. Le retrait des points de suture se fait progressivement à partir du 9ème au 12ème mois.

Œdème de cornée, que faire?

Cela fait plus de 100 ans que les premières kératoplasties transfixiantes ont été développées dans le but de remplacer les cornées opaques par des cornées claires de pleine épaisseur.

Depuis le début des années 1990 les greffes transfixiantes ont été progressivement remplacées par de nouvelles techniques de greffes lamellaires, antérieures ou postérieures. Ceci est possible car la plupart des patients nécessitant une kératoplastie ne présentent qu’une atteinte d’une couche spécifique de la cornée ; par exemple, plus de 35% des patients opérés de greffes souffrent d’une atteinte endothéliale à type de dystrophie de Fuchs ou de kératopathie bulleuse du pseudophaque. La première tentative pour réaliser une kératoplastie lamellaire postérieure (PLK) a été effectuée par Barraquer en 1950. Une approche antérieure était réalisée avec la découpe puis le soulèvement d’un capot cornéen permettant la trépanation postérieure.

 

 

Quels sont les differents types de greffes de cornée ?

Difference in the stroma in each keratoplasty technique. Modifications au niveau du stroma selon les différents types de greffes.

 

Un bouton lamellaire postérieur donneur était ensuite suturé in situ. Plusieurs termes ont été utilisés pour nommer cette technique : Keratoplastie lamellaire endothéliale (Jones et Culbertson), endokeratoplastie (Busin), Keratoplastie postérieure assistée par microkératome (Azar). Melles a modernisé la technique en réalisant en 1998 une PLK par voie postérieure en créant une incision scléro limbique pour accéder à l’endothélium du receveur. Une autre évolution majeure fut la mise au point d’une technique de  descemetorhexis permettant de retirer l’endothélium malade seul. Le nom de DSEK (Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty) a alors été proposé. Le greffon du donneur était alors préparé manuellement par dissection depuis la cornée du donneur. La préparation de la cornée du donneur a par la suite été automatisée et réalisée à l’aide d’un microkératome sur une chambre artificielle donnant lieu au terme de DSAEK pour Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty.

Ces techniques ont permis une réhabilitation visuelle avec un succès certain cependant, il restait une limitation à la reconstruction anatomique parfaite puisqu’une interface stromo-stromale d’épaisseur variable persistait et empêchait d’atteindre une acuité visuelle post-opératoire de 10/10 dans la majorité des cas. La DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty) a été développée dans le but de restituer l’anatomie cornéenne. L’endothelio-Descemet seule est prélevée de la cornée du donneur pour être greffée à la face postérieure de la cornée du receveur.

Technique opératoire 

Trois temps opératoires distincts sont individualisés pour la réalisation de la DMEK (vidéo).

  Le premier temps consiste en la préparation de l’endothelio-Descemet du donneur. La fine couche endothéliale est délicatement pelée du stroma postérieur de la cornée donneuse en évitant tout contact entre les instruments chirurgicaux et l’endothélium dans les 9 mm centraux. Puis un trépan de 9 mm est utilisé pour obtenir le greffon endothélial final qui s’enroule alors instantanément sur lui-même : les cellules endothéliales exposées vers l’extérieur du rouleau ainsi formé.

 

DMEK pelage de l’endothelium

Endothelial peeling in DMEK surgery / Pelage de l’endothélio-Descemet.

Roll Endothelial

DMEK-Roll-endothelial1-e1448381697640

« Roll » endothélio-descemétique après pelage. Les cellules endothéliales sont à l’extérieur du « roll ».

DMEK roll

La tendance de la membrane de Descemet à s’enrouler avec les cellules endothéliales vers l’extérieur est expliquée par la présence de fibres d’elastine au sein de cette membrane basale.

  Le deuxième temps comprend le retrait de l’endothélio-Descemet du receveur. Cela se fait sous une bulle d’air à l’aide d’un crochet de Sinskey inversé qui réalise un descemethorexis.

 

  Le troisième temps comporte l’injection et le positionnement du greffon sur la face postérieure du stroma du receveur. Le greffon est d’abord aspiré par une technique dite « no touch » dans un injecteur dédié, puis injecté en chambre antérieure à travers une incision de 3mm.

Endothélium cornéen vs tapis de bain

Endothélium cornéen vs tapis de bain

 

 

 

Le greffon endothélio-Descemetique peut être assimilé à un tapis de bain où les cellules endothéliales seraient représentées par les petites ventouses du tapis de bain. En chambre antérieur, le greffon doit être orienté comme le tapis de droite, afin que les cellules endothéliales soient face à la chambre antérieure et non comme le tapis de gauche (cellules endothéliales contre le stroma postérieur).

 

L’injection alternée de BSS et d’air va permettre de dérouler le greffon et le positionner sur la face postérieure du stroma receveur. L’aptitude du greffon de s’enrouler avec les cellules endothéliales vers l’extérieur est un indice important pour s’assurer en per-opératoire de la bonne orientation du greffon. Une bulle d’air est ensuite injectée pour remplir la chambre antérieure et plaquer le greffon sur la face stromale postérieure . Elle est maintenue 30 minutes puis est évacuée à 50%.

 

Déroulement du greffon en chambre antérieure.

Injection d’une bulle d’air sous le greffon afin de le plaquer à la face postérieure du stroma.

Les avantages de la DMEK :

Un des principaux avantage “théorique” de la DMEK est une reconstruction anatomique pure dans le sens ou seul le tissu malade est remplacé par un tissu identique sain.

En pratique, cela règle le problème sans en rajouter un autre, la courbure cornéenne n’est pas modifiée et il n’y a pas d’ajout de stroma additionnel. La DMEK restaure les caractéristiques physiques et fonctionnelles cornéennes.

La DMEK préserve l’intégrité du globe oculaire : l’intervention est réalisée à travers une micro-incision (3mm) similaire aux incisions de la chirurgie de cataracte. Cela n’entraine pas ou peu de dénervations cornéennes. De plus, la réfraction post-opératoire n’est pas modifiée, la chirurgie étant la plupart du temps réalisée sans point de sutures, il y a peu d’astigmatisme induit.

La DMEK donne certainement le meilleur résultat visuel et de manière plus rapide que n’importe quel autre type de greffe : Selon les études, plus de 90% des yeux opérés atteignent une AV post-opératoire de 5/10 ou mieux et plus de 80% atteignent les 8/10 ou mieux. Il est exceptionnel que l’AV post-opératoire soit moins bonne que l’AV pré-opératoire ce qui en fait une chirurgie sure.

Les études rapportent un faible taux de rejet comparé aux autres techniques de greffes : Moins de 1% pour la DMEK, environ 8 % pour les DSAEK et dans les 20% pour les greffes transfixiantes. – Les reprises sont possibles et aisées ; en cas d’échec primaire du greffon, il est possible de le remplacer. – La réalisation d’une DMEK ne nécessite pas un matériel onéreux tel qu’un micro kératome.

 

La greffe endothéliale pure (DMEK) est donc certainement aujourd’hui la technique chirurgicale de choix pour les pathologies endothéliales. Le développement des OCT intégrés aux microscopes opératoires permet déjà la visualisation en direct de l’orientation du greffon et simplifie de manière significative l’intervention.

OCT per-opératoire en direct visualisant un greffon inversé, les cellules endothéliales faisant face au stroma postérieur.

 

OCT per-opératoire en direct (Microscope Zeiss-Lumera) du même patient confirmant la bonne orientation du greffon. Du fait des propriétés élastiques de la membrane de Descemet, le greffon s’enroule toujours avec les cellules endothéliales vers l’extérieur.