Cataracte et chirurgie cornéenne

Une chirurgie de la cataracte après une chirurgie réfractive

Pour comprendre cette particularité, il faut revenir au principe même de la chirurgie réfractive. Le LASIK, la PKR, le SMILE ou la KR modifient la courbure de la cornée afin de corriger un défaut visuel : la myopie, l’hypermétropie ou l’astigmatisme.

Or, lors d’une chirurgie de la cataracte, le cristallin opacifié est remplacé par un implant intraoculaire dont la puissance doit être calculée avec précision. L’obtention d’une emmétropie post-opératoire dépend de ce calcul.

Chez un œil n’ayant jamais été opéré, les appareils de mesure et les formules de calcul permettent aujourd’hui d’obtenir des résultats très fiables. Mais après une chirurgie réfractive, la cornée ne présente plus sa forme « standard ». Les mesures doivent être interprétées différemment afin de pouvoir obtenir un résultat fiable.

En d’autres termes, l’œil a été « modifié » une première fois. Le chirurgien doit donc tenir compte de cette nouvelle géométrie cornéenne pour choisir l’implant le plus adapté.

Aujourd’hui, une personne se faisant opérer de la cataracte ne souhaite plus seulement remplacer le cristallin opacifié. Elle attend aussi une excellente qualité de vision post-opération et, souvent, une diminution de la dépendance aux lunettes.

Chez les patients ayant déjà bénéficié d’une chirurgie réfractive, cette attente est encore plus forte. Beaucoup ont connu pendant des années le confort d’une vision sans correction et souhaitent naturellement conserver cette autonomie visuelle après l’opération.

Le principal défi réside donc dans la précision du résultat final.

Après un LASIK, une PKR ou un SMILE, le véritable enjeu est d’éviter une erreur de calcul de l’implant qui pourrait conduire à un résultat différent de l’objectif prévu : petite myopie résiduelle, hypermétropie inattendue ou besoin de lunettes plus important qu’espéré.

C’est précisément pour cette raison que l’expérience du chirurgien et la qualité du bilan préopératoire sont essentielles.

Précautions avant l’opération

Signaler son ancienne chirurgie réfractive

Beaucoup de patients ayant été opérés il y a vingt ou trente ans oublient parfois de mentionner leur ancienne chirurgie. Pourtant, cette information est capitale.

Un LASIK, une PKR ou une kératotomie radiaire anciennes peuvent modifier les mesures utilisées pour calculer l’implant de cataracte. Si le chirurgien ignore cet antécédent, le risque d’erreur réfractive augmente.

Il est donc important d’informer son ophtalmologiste du type de chirurgie réalisée. Lorsque les comptes rendus opératoires sont disponibles, cela peut également aider à confirmer la précision des calculs.

Le bilan préopératoire

Le bilan préopératoire joue un rôle central dans la réussite de la chirurgie. Chez un patient ayant déjà subi une chirurgie réfractive, il est souvent plus approfondi et plus technique.

Plusieurs examens sont généralement réalisés :

• La biométrie optique : elle permet de mesurer avec une très grande précision la longueur de l’œil et différents paramètres indispensables au calcul de l’implant.
• La topographie cornéenne : cet examen cartographie la cornée. Il analyse sa courbure, sa régularité et les modifications induites par le LASIK ou la PKR.
• L’étude du film lacrymal : un film lacrymal instable peut fausser les mesures préopératoires.

Le chirurgien analyse également l’état de la rétine, de la macula et du nerf optique afin de choisir la stratégie la plus adaptée aux besoins visuels du patient.

Risques et complications

Risques généraux

La chirurgie de la cataracte après un LASIK ou une PKR reste une intervention très sûre. L’intervention en elle-même ne change pas par rapport à une chirurgie de cataracte classique. Le principal risque concerne l’imprécision réfractive postopératoire. Malgré tous les outils modernes disponibles, il existe parfois une légère marge d’erreur plus importante que chez un patient n’ayant jamais été opéré.

Dans certains cas, une petite correction par lunettes peut rester nécessaire pour certaines activités, notamment la lecture prolongée ou la conduite nocturne.

Plus rarement, une retouche laser peut être envisagée après la chirurgie de la cataracte afin d’affiner le résultat.

Risques après une kératotomie radiaire (KR)

Les patients ayant bénéficié d’une kératotomie radiaire méritent une attention particulière. Cette ancienne technique consistait à réaliser de fines incisions dans la cornée pour corriger la myopie. Ces incisions peuvent rendre la cornée plus fragile et moins stable dans le temps.

Le calcul de l’implant est souvent encore plus complexe après une Kératotomie Radiaire qu’après un LASIK ou une PKR. Là encore, la réalisation de nombreux examens préopératoires est déterminante pour adapter la stratégie opératoire et informer précisément le patient des résultats attendus.

Résultats d'une chirurgie de la cataracte après une chirurgie cornéenne

Les résultats actuels sont généralement très bons et de nombreux patients retrouvent une excellente autonomie visuelle après leur chirurgie de la cataracte.

Cependant, il est important d’avoir des attentes réalistes. Même avec les meilleures technologies disponibles et les calculs les plus sophistiqués, la précision absolue n’existe pas toujours après une chirurgie réfractive ancienne.

Chez certains patients, le résultat permet une quasi-indépendance visuelle. Chez d’autres, une légère correction peut rester utile dans certaines situations spécifiques.

Le Dr Alain Saad a participé au lancement de la formule PEARL-DGS qui permet d’améliorer significativement la précision réfractive post chirurgie de cataracte.

Questions fréquentes

Le LASIK ou la PKR sont-ils des contre-indications ?

Non. Les progrès technologiques réalisés ces dernières années ont considérablement amélioré la prise en charge de ces patients. Les examens (biomètre optique, topographe cornéen) et les nouvelles formules de calculs permettent aujourd’hui d’obtenir des résultats remarquables, même chez des patients ayant subi une chirurgie réfractive ancienne.

De nombreuses stratégies existent pour sécuriser le calcul de l’implant :

• utilisation de formules spécifiques pour les yeux opérés ;
• prise en compte des données anciennes lorsque le patient possède encore ses anciens comptes-rendus ;
• utilisation de logiciels spécialisés.

L’objectif est clair : réduire au maximum l’imprévisibilité liée aux modifications cornéennes antérieures. La formule PEARL DGS (Debellemanière, Gatinel, Saad) a montré d’excellents résultats chez les yeux préalablement opérés de chirurgie réfractive.

Peut-on choisir des implants multifocaux après un LASIK ?

La réponse dépend du profil de chaque patient.

Certains implants premium (multifocaux, trifocaux ou à profondeur de champ étendue) peuvent permettre de réduire fortement la dépendance aux lunettes après l’opération. Mais un œil déjà opéré peut parfois présenter de petites irrégularités cornéennes susceptibles d’influencer la qualité visuelle finale.

Chez certains patients soigneusement sélectionnés, les résultats peuvent être excellents. Chez d’autres, un implant monofocal de haute qualité offrira une meilleure qualité de vision.

Le choix de l’implant doit donc toujours être personnalisé, après une analyse très précise des attentes visuelles et des caractéristiques de l’œil.